Основни моменти в лечението на пациенти с автоимунни чернодробни заболявания по време на пандемия с COVID-19

Въпреки че инфекцията с коронавирус (Covid-19) се характеризира основно с респираторни симптоми, които могат да прогресират до остър респираторен дистрес синдром (ARDS) [1, 2], има докладвани случаи на отклонения в чернодробните ензими по време на тежки инфекции [3]. С превръщането на разпространението на Covid-19 в пандемия, много центрове за лечение на чернодробни заболявания по света се сблъскват с предизвикателството да лекуват своите пациенти [3], особено тези, които са компрометирана имунна система. Притесненията се базират на предишни данни за по-висок риск от тежки респираторни вирусни инфекции при пациенти на имуносупресивна терапия. [4, 5]. Предварителният опит от Бергамо, Ломбардия обаче предполага, че имуносупресираните пациенти не са в повишен риск по време на инфекция с Covid-19 [6]; също така данните от епицентъра на инфекцията в Китай показват, че пациентите с хронични чернодробни заболявания са само малцинство сред общия брой инфектирани с Covid-2019 [2].

От oсобено значение са пациентите с автоимунни чернодробни заболявания (АИЧЗ) и по-специално тези с автоимунен хепатит (АИХ) или цироза, които са на имуносупресивна терапия, заради липсата на базирани на опит препоръки в лечението. Това може да доведе до емпирично намаляване на имуносупресивните агенти, в частност антиметаболитите, което вероятно не е оправдано. Тук представяме кратко описание на протокола за лечение, развит и прилаган при пациенти с АИЧЗ в три специализирани центъра в Европа по време на настоящата пандемия (Фигура 1 ).

Пациентите трябва да бъдат разделени на база риска от усложнения, за да се избегне излишно посещение на болница. В действителност пациентите със стабилно хронично АИЧЗ на дългогодишна терапия са в нисък риск от усложнения и/или прогресия. Докато наличните данни предполагат, че имуносупресираните пациенти не са в повишен риск от остър респираторен дистрес синдром [6], активизиране на АИХ в резултат на излишно редуциране/спиране на лекарства, може да изисква по-висока доза стероиди и потенциално повишен риск от инфекция. В този сценарий за нисък риск, ние препоръчваме: (i) отлагане на визитите за проследяване, докато трае извънредното положение; (ii) проактивно и предварително изпращане на обща информация и препоръки до пациентите (напр. мейлинг лист); (iii) използване на уеб-базирани консултации при нужда, в добавка към тези по телефон; и (iv) организиране на отпускането на лекарства с местните аптеки за продължаване на лечението.

Във всички случаи пациентите с вече установена чернодробна цироза и остри усложнения са в повишен риск от заболеваемост и смъртност, независимо от вирусната епидемия. Тежкото активизиране на АИХ, обструктивната жълтеница при първичния склерозиращ холангит, тежкия холангит и/или гастроинтестиналното кървене се свързват с по-висока краткосрочна смъртност и изискват спешни грижи и лечение. Въпреки че рискът от заразяване с Covid-19 на по-крехки пациенти при посещение в болница е сравнително висок, съществуващото чернодробно заболяване при тези пациенти е само по себе си толкова рисково, че болничната помощ е задължителна. В този случай препоръчваме: (i) организиране на независим пациентски поток за спешен достъп до болница, с цел да се ограничи всеки контакт със заразени с Covid-19 (напр. да се избягва обичайният спешен вход) (ii) да се ограничат инвазивните скрининг процедури (като ендоскопия) и да се следват местните протоколи в случай на спешност (обструктивна жълтеница, кървене) [7]; (iii) да се започне стандартната терапия на обичайна доза за лечение на активизиран АИХ; (iv) координация с регионалния център за трансплантации, в случай на чернодробна недостатъчност; и накрая (v) в случай на заразяване намаляне на имуносупресорите – конкретно антиметаболитите при пациенти с лимфопения – и навременно ограничаване на стероидите. Необходими са особена хигиена при болничните процедури и организирано проследяване с цел хоспитализацията да бъде максимално кратка.

Състоянията в среден риск, включващи остра проява на симптоми при пациенти без цироза и хронично лечение на пациенти с декомпенсирана цироза трябва да бъдат внимателно оценени и проследявани с цел да се избегне излишно постъпване в болница[8]. Въпреки че няма налични данни, ние сме работили с презумпцията, че белодробната инфекция, дължаща се на Covid-19, може да има влошен изход при тази по-крехка част от популацията. Пациентите без цироза и в стабилно състояние, които имат необичайни чернодробни резултати, трябва: (i) да отложат инвазивните диагностични процедури, които предполагат достъп до болница (напр. чернодробна биопсия); (ii) да стартират емпирична терапия (напр. стероиди при АИХ), използвайки уеб-базирани консултации; и (iii) да установят краткосрочно уеб-базирано проследяване за определяне на ефективността на терапията и съответно адаптиране на лечението. Така в тази конкретна ситуация диагностицирането на АИХ може да бъде правено без хистология, ако типичните биохимични и серологични тестове са последвани от убедителен резултат от лечението. Доказателство за диагнозата може да бъде взето в последствие, или при релапс при редуциране на лечението, или при последваща биопсия, когато обстановката е по-безопасна. Както вече беше докладвано в Китай [8], напредналата чернодробна цироза и декомпенсираните пациенти могат да бъдат наблюдавани с уеб-базирана система, а всички неспешни медицински визити да бъдат отложени за след извънредното положение. Спешните процедури (напр. парацентеза) трябва да бъдат организирани през свободен от Covid коридор за достъп, лечебно заведение, в което няма пациенти с Covid-19, или в домашни условия. Накрая, препоръчваме стриктно спазване на стандартните протоколи за социална дистанция и изолация и подчертаваме важността от ваксинация за стрептококова пневмония и сезонен грип при пациентите с цироза, както и засилено спазване на мерките за дистанция. Последващи данни са нужни, за да се демонстрира реалният ефект от инфекцията с Covid-19 върху пациенти с компрометиран имунитет. До тогава, и при липсата на ваксина, препоръчваме внимателен подход по време на сезонното присъствие на Covid-19 в следващите години.

Въпреки че в момента няма как да оценим ефикасността на този протокол за лечение, ние вярваме, че тази рамка може да бъде полезна за управляване на АИЧЗ в настоящия момент, включително за превенция на заразяване с Covid-19, особено в неспециализираните центрове.

 

Източник: hepactive.org