Примери за доплащане от пациентите в България (материал на Асоциацията на дружествата за здравно застраховане)

Съгласно Чл.24а от Наредбата за гарантиране правото на достъп до медицинска помощ на МЗ, ЛЗ за болнична помощ сключили договор с НЗОК могат да предлагат на задължително осигурените лица срещу заплащане следните услуги:

  1. подобрени битови  условия  –  самостоятелна  стая,  в  цената  на  която  се  включват всички допълнителни   битови   условия,   със   или   без   придружител   по   желание   на пациента;
  2. допълнително обслужване,  свързано  с  престоя  на  пациента  в  лечебното  заведение, извън   осигурените   здравни   и   общи   грижи   –   самостоятелен   сестрински   пост, допълнителен   помощен   персонал,   меню   за   хранене   по   избор,   съобразено   със съответния лечебно-диетичен режим;
  3. избор на лекар или екип от медицински специалисти.

Въпреки  ограниченията,  които  поставя  Наредбата, сме  свидетели  на  драстично нарастване на допълнителните плащания от осигурените лица при болнично лечение и на  широко  творчество  от  страна  на  болниците  относно  вида  на  услугите,  за  които  се изисква заплащане.

Доброволния характер на доплащанията е заменен с вече утвърдена практика  на  липса  на  избор  за  пациента. Държавата  изцяло  е  абдикирала  от  своите конституционни задължения относно здравето на българските граждани и контролните си функции върху дейността на системата. Търговският статут на лечебните заведения е оправданието за всепозволеност в тяхната дейност. Организационния и управленски хаос в системата  пречат на застрахователните  компании  отговорно  да  структурират своите застрахователни продукти и да предложат на застрахованите лица онези услуги, които  не  се  покриват  от  основния  пакет  по  задължителното  осигуряване  и  за  които лечебните  заведения  имат  право  да  изискват  доплащане  от  пациента.  Всеки  лекар  и лечебно заведение твори услуги, които според него не се покриват от НЗОК.

След    многогодишни    неуспешни    наши    опити    с    конкретни    случаи    на нерегламентирани     доплащания  в  лечебните  заведения  да  сезираме  МЗ,  НЗОК  и ИА „МН“  и  с  това  да    подпомогнем  процеса  на  прекъсване  на  порочните  практики достигнахме до убеждение, че единствения проблем, който вълнува здравната система и  нейното  държавно  ръководство  са  парите,  а  не  резултатите  от  нейната  дейност. Поради  това  решихме  да  направим  публично  достояние  чрез  средствата  за  масова информация     конкретни   случаи   на   нерегламентирани   според   нас   доплащания   в лечебните  заведения  и  становищата  по  тях  на  контролните  органи,  с  надежда  че  в обществото  за  разлика  от  държавните  институции  социалните  рецептори  са  запазили своята чувствителност към проблемите на болните хора.

МБАЛ“Вита“ЕООД при наличен договор с НЗОК по съответната КП извършва лапароскопска  операция  на    карцином  на  простатаната  жлеза  срещу  заплащане  от пациента   на   сума   6500лв.   На   въпрос   към   НЗОК   на   какво   законово основание задължително  осигурено  лице  се  лекува  като  платен  пациент  получаваме  отговор  от СЗОК, че пациентът е бил информиран, че лекарят „няма сключен договор с лечебното заведение като изпълнител на КП“. Освен това СЗОК ни обръща внимание, че съгласно КЗ   ние   имаме   право   да   поискаме   от   тях   информация,   но   „не   и   това   което   би представлявало интерпретирани отговори на съответния казус“.

МБАЛ“Токуда“ЕАД

Пациент с хидроцефалия. Извършена оперативна интервенция, заплатена от НЗОК на стойност 3800 лв. От пациента изискано доплащане в размер на 5440 лв. (900лв. – избор на екип; 4420 лв. – имплант   непокрит   от   НЗОК; 120 лв.   подобрени   болнични   условия/. Неизвестно  защо  на  пациента  е  предоставена  „Справка“ за  разходите  за  лечението, което  е  оценено  на  10446,16 лв. От  справката  разбираме,  че  болницата  калкулира разходи  и  за  „час  операционна  зала“-  892 лв.; всяко  измерване  на  кръвно  налягане  по 7 лв.; „леглоден хирургични“ – 1524.72 лв.

Масово болницата изисква доплащане за „Пакет поискани и предоставени дейности“ в размер до 945 лв., който включва: „осигуряване   на транспортьор   в   рамките   на различните звена на ЛЗ; оценка на риск от падане; оценка на риск от болка; посещение на специалист  работа  с  пациенти; консултация  свързана  със  социални  въпроси“.  Освен този пакет почти всички пациенти заплащат „Такса битово обслужване“ -120 лв., която включва: „висококачествено постелъчно бельо; завишени хигиенни грижи и контрол; административни  услуги – оформяне  и  обработка  на  документи; подръжка  на компютърна система и софтуер; консумативи за административно обслужване“.

При случай  на  нормално  раждане,  заплатено  от  НЗОК,  доплащането  в  размер  на 2435 лв. включва:“ 900лв. избор на екип; 600 лв. адаптация на семейството и ултразвуков скрининг на новороденото; 85 лв. такса битово обслужване; 100лв. седиране, придружаване и реанимационни грижи за новородени деца по  време  на  високоспециализирана  дейност  за  КТ/ЯМР  /за  ден/;  50 лв. допълнителен медицински консуматив за новородено дете на ден“; 700 лв. допълнително обслужване, свързано с престоя на пациента в ЛЗ извън осигурените здравни и общи грижи.

МБАЛ „Унихоспитал“, гр. Панагюрище – изисква заплащане за „Допълнително обслужване във връзка с прием на пациент“ в размер на 10% от минималната работна заплата, а за пенсионери и пациенти с ТЕЛК решение – 5%. „Услугата“ включва: „оказване  на  асистенция  при  прием  и  престой  в  ЛЗ;  оказване  на  помощ  при попълване  и  представяне  на  документи  при  прием;  осигуряване  на  допълнителен помощен персонал при извършване на дейности по приема“.

САГБАЛ“Д-р Щерев“ЕООД

За нормално раждане, заплатено от НЗОК, пациентката доплаща на болницата 2190 лв. – 900 лв. избор на екип и 1290 лв. за „Пакет Комфорт лукс по програма „Кредо престиж“. В ценоразписа на болницата, в сила от 01.10.2018 год. Пакетът включва: самостоятелен санитарен  възел; сигнализация  към  дежурния  персонал;  климатик; телевизор; интернет; козметични принадлежности/шапка за душ, шампоан, сапун, паста и четка за зъби, клечки за уши/; спално бельо.

МБАЛ“Пулс“АД Благоевград

За нормално раждане, заплатено от НЗОК, МЦ“Пулс“АД с дата по време на болничния престой, 06.03.2019 г.  изисква  заплащане  от  пациентката – 960 лв.  за  „Пакет  Следродилно възстановяване“. Пакетът включва:  сестринско наблюдение – индивидуален пост; обучение – грижи за бебето; беседа – обучение на семейството и близките; мултимедийно обучение; обучение   за   безпроблемно   кърмене; обучение   за лечебна физкултура на коремната  стена. След наш отказ  да изплатим  претендираната от  застрахованото  лице  сума,  поради  това,  че  по  време  на  болнично  лечение,  ЛЗ  за извънболнична помощ    изисква    заплащане    за    индивидуален    сестрински    пост, застрахованото лице ни предостави нови фактури на същата стойност 960 лв., издадени от  МБАЛ „Пулс“ с  дата  02.04.19 г.  /един  месец  след  болничния  престой/.  В  новите фактури сумата включва 900 лв. за избор на екип и 60 лв. за следродилно обучение. След наше   писмо   до   министъра   на   здравеопазването   ИА „МН“   извърши   проверка   със заключение,  че  МЦ „Пулс“ АД  не  е  извършвало  никакви  услуги  при  пациентката  на стойност  960 лв.  С  дата,  когато  болницата  издава  нови  фактури  за  същата  сума, медицинския център е възстановил на пациентката сумата от 960 лв. с фискална касова бележка/сторно и същия ден пациентката е внесла сумата по сметка на болницата. На 18.06.19 г. в хода на проверката, болницата е възстановила на пациентката взетата сума с кредитно известие. ИА „МН“ ни уведомява, че не попада в обхвата на Наредба №1 за условията  и  реда  на  извършване  на  проверки  от  ИА „МН“  законосъобразността  на издаваните  от  ЛЗ  първични  счетоводни  документи.  Не  сме  уведомени  за  наложени санкции на двете лечебни заведения, но с дата 20.05.19 г. нарушението от МЦ „Пулс“ АД за  идентичен  случай  се  повтаря,  което  само  по  себе  си  е  доказателство  за  напълно неефективен контрол от страна на държавата.

СБАЛАГ „Торакс“-д-р Сава Бояджиев“ ЕООД

Бременна  жена  е  приета  по  КП  №165  „Диагностични  процедури  и  консервативно лечение  на  токсоинфекциозен  и  анемичен  синдром  от  АГ  произход“.  По  тази  КП  тя избира   лекар   и   заплаща   за   това   100 лв.   В   епикризата   липсват   данни   както токсоинфекзиозен  синдром,  така  и  за  анемичен  синдром.  Пациентката  е  изписана  по друга  КП-  №162  „Оперативни  интервенции  чрез  коремен  достъп  за  отстраняване  на болестни изменения на женските полови органи“. Изискан е втори избор на екип, който пациентката  заплаща  на  стойност  600 лв.  След  наше  писмо  до  МЗ    е  разпоредена проверка и на пациентката е възстановена сумата от 100 лв. за избор на лекар.

УМБАЛ“Света Марина“-Плевен ООД

Пациентка   с   отворена   операция   за   миома,   отчетена   и   заплатена   от   НЗОК   по КП № 162. От  пациентката  е  изискано  доплащане  в  размер  на  2360 лв.  В  служебна бележка  ЛЗ  пояснява,  че  сумата  включва: 900 лв.  избор  на  екип; 100лв.  медицински изделия (КП  не  предвижда  доплащане  за  мед.  изделия) и  1360 лв.  болничен  престой. Болничният престой включва: стая с две легла – 600 лв.; индивидуален акушерски пост до 72 часа – 720 лв. и индивидуален пост от санитар до 12 часа – 40 лв.

Как ЛЗ определят „индивидуалните“ постове? В правилника за вътрешния трудов ред е записано,  че  за  24  часа  пациентът  трябва  да  бъде  посетен  от  сестра/акушерка  н.пр.  2 пъти.   Всяко   следващо   посещение,   което   никой   не   брои   и   не   документира, се остойностява съгласно ценоразпис. На въпроса, ако състоянието на болния налага, не 2 пъти,  а  10  пъти  да  бъде  посетен  от  сестра  и  не  заплати  за  т.н.  „индивидуален“  пост какво се случва, няма отговор.

ДКАРЦ“Хил Клиник“ЕАД

На  пациента  е  издадена  епикриза  от  МБАЛ „Люлин“  за  извършена  планова операция  по  КП  №147,  с  диагноза  „Изобилен  препуциум,  фимоза  и  парафимоза“. ДКАРЦ „Хил Клиник“ ЕАД издава фактура и изисква от пациента заплащане в размер на 600 лв.   за   „Урологична   манипулация“.   Поради   това,   че   медицинския   документ   и фактурата  са  издадени  от  две  различни  ЛЗ  поискахме  от  пациента  „Хил клиник“  да поясни за каква манипулация е изискал заплащане. Пациентът ни представи писмо от ДКАРЦ“Хил Клиник“ ЕАД,   в   което   се   обяснява,   че   епикризата   е   издадена   от МБАЛ „Люлин“, тъй като „втора леглова база“ на болницата е позиционирана на адреса на ДКАРЦ“Хил Клиник“ ЕАД и фактурираното заплащане е за „използван консуматив“ от  „Хил клиник“. Поради  пълната  неяснота  кое  лечебно  заведение –  болницата  или  „Хил клиник“  са  извършили  операцията,  заплатена  от  НЗОК,  изискахме  становището  на НЗОК  по  случая.  В  отговора  на  СЗОК  се  съдържа  следното  становище: „В  ЛЗ  за болнична  помощ не са постъпвали  плащания  от страна  на ЗОЛ. МБАЛ „Люлин“ няма причина  да е информирана  кога,  къде  и  какви  плащания  е  направил  пациента  в доболничната  или  първичната  медицинска помощ  във  времето.  ДКАРЦ „Хил  Клиник“ ЕАД няма   договор   със   СЗОК.   Предвид   изложеното   не е в правомощията на НЗОК, респективно СЗОК, да коментира поставените въпроси от вас.“ (Въпросите се отнасят до нормативното  основание „Хил  Клиник“ да  изисква  заплащане  за  дейност,  извършена  в МБАЛ „Люлин“ и заплатена от НЗОК). След този отговор  на  НЗОК  сезирахме  МЗ  за случая, което разпореди проверка от ИА „МН“. Резултатът от проверката поставя нови въпроси, без да дава отговор на поставените. Проверяващите ни информират:

„На пациента  са  извършени  две  оперативни  интервенции  на  03.12.18г.-  в 08.15 ч.  в  ДКАРЦ  „Хил  Клиник”  след  преглед  е  извършена  „уретротомия  интерна“, неясно  за  какво  заболяване  и  по  какви  индикации,  за  което  пациентът  е  заплатил визираната   сума   от   600 лв.   и   в   10.19 ч.   „поради   настъпили   болки“ „пациентът   е хоспитализиран   в   отделение   по   урология   на   МБАЛ „Люлин“ ЕАД-База-2,   по   КП 147. На    пациента    е    извършена    урологична    хирургична    операция- изобилен препуциум,фимоза и парафимоза-циркумцизия.“ МБАЛ Люлин  има  Разрешение  за  дейност  от  МЗ  на  три  адреса,  единия  от които е в ДКАРЦ „Хил Клиник”. „Извършени  са  две  различни  урологични  интервенции: първата  в  частната структура ДКАРЦ „Хил Клиник”  ЕАД, която е възстановила заплатената от пациента сума,  на  26.02.19 г.  с  кредитно  известие (пет  месеца) преди  проведената  от  ИАМН проверка  и  втора-болнична  оперативна  дейност,  извършена  в  МБАЛ „Люлин“-База  2, отчетена и заплатена от НЗОК. При извършената проверка не са констатирани нарушения в диагностично-лечебния процес. Не са установени нарушения на икономическите права на пациента.“

След този отговор   на   ИА „МН“   изпратихме   ново   писмо   на   МЗ,   за   да   е информирано как работят контролните органи и защо цари безпорядък в системата със следните коментари:

  • От медицинска гледна точка липсват всякакви доказателства за извършени две оперативни  интервенции.  За  интервенцията  в  ДКАРЦ  „Хил Клиник”  липсва  всякакъв медицински документ с диагноза, която да мотивира нейното извършване.
  • В писмото от  ДКАРЦ  „Хил  Клиник”  до  пациента  от  24.01.19 г.  се  признава  че  пациентът  е опериран  само  в  МБАЛ  Люлин  във  „втора  леглова  база“  на  адреса  на  ДКАРЦ  „Хил Клиник”  и че фактурираното  заплащане  от 600 лв. е за „използваните  консумативи  от Хил  Клиник“,  именно  при  оперативната  интервенция  извършена  в  МБАЛ  „Люлин“. В епикризата  на  болницата  не  се  споменава  нищо  за  влошаване  на  състоянието  след предшестваща манипулация в „Хил Клиник“, часове преди това, напротив посочва се, че пациента  постъпва  за  планова  оперативна  интервенция  на  различно  от  описаното  от „Хил  Клиник“  хронично  заболяване,  описано  в  епикризата.  Проверката  от СЗОК  не констатира  извършването  на  две  интервенции.  Тези  едри  факти  говорят  за  сериозен професионален дефицит или небрежна услужливост от страна на проверяващите.
  • От  нашето  писмо  до  МЗ,  въз  основа  на  което  Вие  възлагате  на  ИА „МН“  да извърши  проверка  е  видно,  че  СЗОК  е  извършила  такава  по  наше  искане  в  периода 29.01-14.03.19 г.  и  това  е  причината  ДКАРЦ  „Хил  Клиник”  да  възстанови  сумата  от 600 лв.  на  пациента,  а  не  „за  да  спести  неудобства  на  пациента”,  както  твърдят  от ИАМН. С  възстановяването  на  средствата  „Хил  Клиник“  признава,  че  неправомерно  е получил   сумата   (в   правото   терминът   за   такъв   вид   признание   е   конклудентни действия.).  Заключението  на  ИА „МН“,  че  не  са  нарушени  икономическите  права  на пациента е невярно, защото от пациента неправомерно е изискано заплащане и ако ние не бяхме изискали проверка, сумата нямаше да му бъде възстановена, но контролните органи „поздравяват“ „Хил Клиник“, че „пет месеца“ преди проверката са възстановили сумата   на   пациента,   вместо   да   санкционират   ЛЗ   за   неправомерно   изисканата   и заплатена сума.“

Все още няма отговор от МЗ.

УМБАЛ „СОФИЯМЕД“ ООД

Пациент  с непрекъснати  здравноосигурителни  права е опериран  в болницата, за което при наличен договор с НЗОК по съответната КП е заплатил сума в размер на 1391 лв. (560 лв.   избор   на   екип;   596лв.   за   оперативната   интервенция;   195 лв.за консумативи  и  40 лв.  за  анестезиологична  консултация).  След  наша  проверка  в  НАП установихме,  че  лицето  е  с  непрекъснати  здравноосигурителни  права.  Отправихме запитване  до  НЗОК,  случаят  отчетен  ли  е  към  НЗОК  и  ако  не  е  отчетен  на  какво законово основание пациентът е лишен от правата му на здравноосигурено лице, като предоставихме на Касата    документа    от    НАП,    че    лицето    е    с    непрекъснати здравноосигурителни   права. Отговорът   на   СЗОК   е: „…случаят   не   е   подаден   за заплащане от лечебното заведение към НЗОК. ЗОЛ… е бил платен пациент на лечебното заведение. В следствие на гореизложеното не е в правомощията на СЗОК да извърши проверка по случая.“ След този отговор сезирахме МЗ, което разпореди на ИА „МН“ да извърши проверка по случая. Становището    на    агенцията е следното: „От предоставената  от  ЛЗ  медицинска  документация  не  се  установи  дали  пациентът  е здравноосигурено лице. В ИЗ няма приложен документ относно здравноосигурителния статус  към  датата  на  хоспитализацията.“ (ОЗОФ“Доверие“ беше предоставил на проверяващите документ  от  НАП  за  непрекъснати  здравноосигурителни  права). След отговорите на НЗОК и на ИА „МН“ по случая отново сезирахме МЗ с въпрос на какво законово основание ЛЗ, което има договор с НЗОК за съответната КП лекува ЗОЛ като „платен пациент“ и кой контролен орган е длъжен да защитава икономическите права на  осигурените  лица  пред  изпълнителите  на  медицинска  помощ.  До  момента  нямаме отговор на МЗ.

Два  случая  на  застраховани  лица,  оперирани  в  болницата  породиха  у  нас съмнение,  че  пациентите заплащат в болницата за медицински изделия, които НЗОК не покрива значително по-високи суми от действителните.

■ В единия случай пациентката беше заплатила при лапароскопска операция две медицински  изделия. За  сравнение  се  обърнахме  към  фирмата  доставчик  на  тези изделия  в  България,  която  ни  предостави  оферта.  За  сравнение:  за първото  изделие болницата  беше  изискала  заплащане  в  размер  на  295 лв.,  а  фирмата  предлагаше  два варианта на това изделие на цени 18.30 лв. и 29 лв.; за второто медицинско изделие болницата беше изискала от пациента 1080 лв., а фирмата ни предложи в офертата си цена от 94 лв. без ДДС.

■ В другия случай пациентката е заплатила за медицински изделия на болницата сума в размер на 1210.01 лв. За сравнение изискахме цените, по които закупуват същите медицински   изделия   две   други   лечебни   заведения.   За     „лапароскопски   троакар“ пациентката  е  заплатила  685 лв.  Същото  изделие  в  I-то  ЛЗ  е  93 лв.,  а  в  II-то  80 лв.  За „Покривен  сет  за  лапароскопска  хирургия“  пациентката  е  заплатила  295 лв., ценате  за сравнение  с другите ЛЗ е 30 лв.

Предоставихме  всички  документи  по  двата  случая  на  МЗ,  което  разпореди  на ИА „МН“   да   извърши   проверка. Заключението и   за двата   случая на   агенцията е: „Лечебното заведение е закупило консумативите с ф-ра №…. от фирмата доставчик „Булфарма“ ООД, заприходени  са в болнична  аптека  и са изписани  на пациентката  на същата стойност. Пациентката е заплатила  по  доставна  цена, без  надценка, съгласно ценоразписа на УМБАЛ „Софиямед“ ООД. УМБАЛ „Софиямед“ ООД е частно ЛЗ и не попада в кръга на задължените лица, възложители на обществени поръчки по смисъла на чл.5 от ЗОП“.

От   справка   в   търговския   регистър   е   видно,   че   фирма   „Булфарма“ ООД   е собственост  на  Михаил  Николов  Тиков,  Иван  Михайлов  Тиков  и  Никола  Михайлов Тиков. Съдружници в УМБАЛ „Софиямед“ ООД са „Булфарма“ ООД  и „Пълмед“ ЕООД. Едноличен собственик на „Пълмед“ ЕООД е „Булфарма“ ООД. Оставаме на аудиторията извода къде  в  случая  се  формира  печалбата  от  търговията  с  медицински  изделия.  На този въпрос  ИА „МН“ не потърси отговор.

Пациент   постъпва   в   УМБАЛ „Софиямед” – гр. София   в   планов   порядък   за оперативно   лечение   по   повод   „Сгъвна   контрактура   на   показалеца   със   застаряло срязване  на  сухожилията”,  след  предшестваща  операция   по  спешност.Заплаща  за „Избор  на  екип”;  „Консуматив  при  хирургично  лечение”  и  „потребителска  такса”. Освен  това  заплаща  сумата  от  1600.00 лв  за  „тъканно  лепило”,  което  не  е  отразено  в медицинската  документация,  че  е  използвано  по  време  на  операцията.  Отразени  в епикризата единственно са „нерезобрбируеми конци“.

Източник: Асоциацията на дружествата за здравно застраховане (АДЗЗ). Материалът е предоставен на пресконференция на асоциацията, проведена в БТА, на 10.12.2019 г. В пресконференцията участват д-р Мими Виткова – председател на АДЗЗ и изълнителен директор на „Обединен здравноосигурителен фонд Доверие” ЗАД; Никола Бакалов – изпълнителен директор на „Фи Хелт застраховане”; АД; Сезяр Февзи – изпълнителен директор на „Застрахователно дружество Съгласие” АД.

 


ВИЖТЕ ФАЙЛА С ЦЯЛАТА ИНФОРМАЦИЯ