Ракът на маточната шийка в световен мащаб е четвъртото по честота раково заболяване сред жените. В България честотата на заболяването показва трайна възходяща тенденция – през последните години заболяват 1100–1200 жени годишно, а смъртните случаи са между 300 и 400. Това означава, че всеки ден в България умира по една жена от РШМ и се диагностицират три нови случая на заболяването.
Клинична картина
Ранните етапи от развитието на рака на маточната шийка могат да бъдат изцяло безсимптомни.
Вагинално кървене, контактно кървене (една от най-често срещаните форми на кървене след полов акт) или (рядко) усещане за уплътняване в областта на малкия таз може да покаже наличието на злокачествено заболяване или да насочи към него.
Също така, умерената болка по време на полов акт и вагинален секрет са част симптомите насочващи за рак на маточната шийка. При напреднало заболяване могат да се открият метастази в коремната кухина, белите дробове или другаде из тялото.
Симптомите на напреднал рак на шийката на матката могат да включват: загуба на апетит, загуба на тегло, умора, болка в таза, болки в гърба, болка в краката, подуване на краката (или един крак), тежки вагинални кръвоизливи.
Причини за заболяването:
Основният причинител на заболяването в 95-99,7% от случаите е Човешкият папиломен вирус (ЧПВ) или Human papiloma virus (HPV). ЧПВ е една от най-разпространените сексуално-преносими инфекции,тъй като рискът от заразяване е много висок (близо 80% от жените се заразяват по време на сексуалноактивния си живот). Инфекцията се предава изключително по полов път, но също така и при контакт кожа-кожа, затова използването на презерватив намалява риска от предаване, но не го елиминира напълно. Ранното започване на полови контакти, броят на половите партньори, както и отслабената имунна система, тютюнопушенето и лошата интимна хигиена са основните рискови фактори от инфектиране.
Познати са над 100 типа на HPV, от които около 40 са свързани с инфекции в гениталната област. Гениталните типове HPV се категоризират според епидемиологичната им връзка с рака на шийката на матката на:
С петте типа високорискови HPV са свързани около 80 % от заболяванията от РМШ. Онкогенните типове HPV, предимно HPV 16 и 18, причиняват и голяма част (40 3 -90 %) от аногениталния рак при жените и мъжете, както и част от случаите на орофарингеален рак и плоскоклетъчен белодробен карцином.
Гениталната инфекция с HPV представлява най-често срещаното полово предавано заболяване, като годишно се регистрират над 500 000 нови случаи в целия свят. В повечето от тях инфекциите са временни и се установява спонтанно излекуване за около 6-18 месеца. Към настоящия момент се счита, че около 20% от инфекциите остават и могат да предизвикат предракови лезии (цервикални дисплазии), които впоследствие да доведат до рак на маточната шийка.
Персистиращата (хронична) инфекция с онкогенни типове HPV се явява задължителен причинен фактор за развитие на цервикален карцином. Рискът от персистиране и прогресиране към развитие на предракови изменения (цервикална интраепителна неоплазия) и РМШ варира според типа HPV, като HPV 16 е с най-висок онкогенен потенциал. Според досегашните проучвания този високо рисков тип HPV има преобладаващо значение и у нас.
Връзката между HPV инфекция и рак на маточната шийка
Ракът на маточната шийка се развива вследствие на упорита инфекция, неконтролирана от организма на приемника, с определен вид HPV (human papiloma virus) причинител на рак; на практика наличието на HPVDNA може да бъде открито в цервикалните клетки в над 99.7% от случаите.
До момента са открити над 40 типа HPV, предавани по полов път и участващи в гениталната патология. В зависимост от значението им за възникване на злокачествените тумори на половата система, видовете генитални HPV се разделят на 2 групи:
Гениталната инфекция с HPV представлява най-често срещаното полово предавано заболяване, като годишно се регистрират над 500 000 нови случаи в целия свят. В повечето от тях инфекциите са временни и се установява спонтанно излекуване за около 6-18 месеца. Към настоящия момент се счита, че около 20% от инфекциите остават и могат да предизвикат предракови лезии (цервикални дисплазии), които впоследствие да доведат до рак на маточната шийка.
Дисплазиите обикновено не се свързват с клинични прояви, което води до късното търсене на лекарска помощ от страна на пациентката, а за поставянето на диагноза са необходими параклинични изследвания.
Статистическите оценки за САЩ и Европа дават представа за широкото разпространение и голямата честота на персистиращите (хронични) HPV инфекции, свързани с предракови цервикални лезии. Според тези данни в европейския регион броят на жените, при които има висок риск от РМШ надхвърля 1 милион, тъй като не успяват да елиминират вируса в продължение на 6 - 12 месеца (жени с персистираща инфекция).
За съжаление мястото, което заема България в сравнителната европейска статистика е по-близо до това на най-неблагополучните страни. Още по- неблагоприятен факт представлява трайната възходяща тенденция на годишните показатели за заболеваемост и смъртност, наблюдавана през последните години. Според данните на Националния раков регистър от 1981 г. до 2013 г. честотата на новооткритите случаи на РМШ се е увеличила почти трикратно. Броят на новите заболявания за последните години е от порядъка на 1 100 - 1 200 годишно, а на смъртните случаи - между 350 и 400. Това означава, че всеки ден в България умира по една жена от РМШ и се диагностицират три нови случая на заболяването. Данните за 2012 г. (http://eco.iarc.fr/EUCAN/) показват, че заболеваемостта от РМШ за България е 28,5 на 100 000 жени, при средна за Европа – 13,4 на 100 000 жени. Смъртността от рак на маточната шийка в България е по-висока от средната за Европа – съответно 8,8 и 4,9 на 100 000 жени.[1]
Ракът на маточната шийка е на четвърто място по честота при жените и представлява 7,2 % от всички злокачествени заболявания при тях. През 2013 г. са регистрирани 1 090 нови случаи. Фактическата заболеваемост е 29,2 на 100 000 жени. През 2013 г. от рак на маточната шийка са починали 352 жени. Фактическата смъртност е 9,4 на 100 000 жени. Заболеваемостта и смъртността от рак на маточната шийка се увеличават съответно с 2,6 % и с 1,7 % средногодишно.[2]
Прогнозните данни за 2016 г. сочат 1 073 новодиагностицирани случаи с рак на маточната шийка (95 % доверителен интервал (931-1215)). (Български национален раков регистър; Заболеваемост от рак в България, 2013; Том XXIV, Volume XXIV, 2015.[3]
Важни резултати, подкрепящи прогнозираното значение на първичната профилактика у нас, са получени при системните целенасочени проучвания в референтната вирусологична лаборатория на Националния център по заразни и паразитни болести. За 8-годишен период са изследвани над 1 900 жени на възраст 16-70 години с клинична диагноза цервикална интраепителна неоплазия и инвазивен карцином. Резултатите потвърждават, че най-често срещани и в България са високорисковите типове HPV 16 и 18, отговорни за 80 % от предраковите и ракови изменения. Петгодишната релативна преживяемост от рак на маточната шийка в България е 54,8 % и е по-ниска от средната за Европа - 65,4 %.
[1] Български национален 5 раков регистър; Заболеваемост от рак в България, 2013; Том XXIV, Volume XXIV, 2015. http://www.sbaloncology.bg/assets/files/rakov_registar/PD-Rakov-2015.PDF
[2] Български национален 5 раков регистър; Заболеваемост от рак в България, 2013; Том XXIV, Volume XXIV, 2015. http://www.sbaloncology.bg/assets/files/rakov_registar/PD-Rakov-2015.PDF
[3] Български национален 5 раков регистър; Заболеваемост от рак в България, 2013; Том XXIV, Volume XXIV, 2015. http://www.sbaloncology.bg/assets/files/rakov_registar/PD-Rakov-2015.PDF
Въпреки, че ранният стадий на рак на маточната шийка обикновено не води до признаци или симптоми, препоръчително е да обръщате внимание на различните сигнали, които тялото Ви изпраща, и да търсите лекарска помощ при всеки появил се проблем.
Признаците и симптомите на по-напредналия рак на маточната шийка включват:
Скрининговите тестове могат да помогнат за откриване на рак на маточната шийка и предракови клетки, които могат да се развият в рак на маточната шийка. Повечето насоки предлагат да се започне скрининг за рак на маточната шийка и предракови промени на 21-годишна възраст.
Диагнстицирането на рака на маточната шийка може да бъде чрез скрининг на маточната шийка, последван от биопсия.
Освен биопсията, високо информативна е и цитологичната диагностика (PAP тест), т.е изследване на клетките от взета проба.
За извършване на PAP тест, Вашият лекар взима натривка от шийката на матката, която проба след това се изследва в лаборатория за аномалии.
PAP тест може да открие анормални клетки в шийката на матката, включително ракови клетки и клетки, които показват промени, които увеличават риска от рак на маточната шийка.
PAP тестът може да открие анормални клетки в шийката на матката, включително ракови клетки и клетки с изменения, които увеличават риска от развитие на заболяването.
Открит навреме, ракът на маточната шийка е лечимо заболяване.
Предимства на течно базираната цитология (ТБЦ)
Недостатъци на конвенционалната натривка
SUREPATH – доказана технология при ТБЦ
Препоръки за скрининг на рак на маточната шийка
При жените между 30 и 65-годишна възраст се препоръчва изследване за HPV инфекция на всеки 5 години и PAP тест на всеки 3 години или комбинация от двата теста на всеки 5 години.
Клинични показатели за насочване за скрининг с течно базирана цитология (ТБЦ)
Показания за извършването на теста за определяне на генотипа
Метод: PCR с колориметрично определяне. Извършва се с помощта на лента, съдържаща линейно разположени сонди.
Възможности за HPV генотипиране
HPV-DNA детекция на 14 високо-рискови HPV генотипа, с индивидуално установяване на генотипи 16 и 18 в една проба.
Автоматизирана платформа Cobas 4800 (Roche Diagnostics) чрез real-time PCR метод за откриването на 14 високо-рискови HPV генотипа с индивидуално установяване на генотипи 16 и 18 и общо установяване на други 12 онкогенни типа: 31, 33, 35, 39 , 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 и 68.
(31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68) + генотип 16 и 18BD Onclarity HPV1 (BD Diagnostics, Sparks, MD, USA),14 high risk HPV types
чрез таргетна ДНК амплификация по PCR метод за индивидуално количествено генотипиране на 37 HPV типа: 6, 11, 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39 , 40, 42, 45, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 58, 59, 61, 62, 64, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 82 (MM4), 83 (MM7), 84 (MM8), IS39 и CP6108
използва се xMAP технология (Luminex) за откриване на следните висо-ко-рискови HPV типа: 16, 18, 26*, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53*, 56, 58, 59, 66*, 68, 73, 82. Могат да се установят и следните ниско – рискови HPV типа: 6, 11, 42, 43, 54, 57, 70, 72, 90, 12.
Използва се метода на амплификация на специфични целеви последовател-ности на Е6 / Е7 DNA онкогени (qRT-PCR) за количествена оценка на произ-водството на онкопротеини E6 и E7 (основен фактор в канцерогенезата) за 14 високо-рискови HPV типа: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 66 и 68 . Тестът може да се използва при HPV-позитивни жени за откриване на РШМ в начален стадий, като резултатите са съпоставими с тези при LBC.
CIN2+ lmunocytodiagnostic (CINtec PLUS)
В рамките на кампанията "Намали риска. Предпази се. Живей!" на Националната пациентска организация, съвместно с Националното сдружение за профилактика на рака на маточната шийка и медицински лаборатории Synevo България, се предоставят възможности за преференциални цени за изследване и диагностика за HPV.
Вижте повече тук:
Установените при епидемиологични наблюдения допълнителни рискови фактори, допринасящи за развитие на РМШ, са: имуносупресия, тютюнопушене, множество раждания, по-висока възраст, продължителна употреба на перорални противозачатъчни и половопредавани болести, т.е. съпровождаща инфекция с хламидии, херпес симплекс вирус, HIV.
HPV инфекцията най-често е преходна, протича безсимптомнно и не причинява клинични проблеми. В 70% от случаите организмът се справя с HPV до 1 година и в 90% до 2 години посредством клетъчно – медииран имунен отговор. Въпреки оздравяването на жената, първичната инфекция с HPV не се последва от изграждане на стабилен имунитет т.е. жената не е предпазена от повторно заразяване с HPV от същия или други типове. В около 20% от случаите, обаче, инфекцията не завършва със спонтанно оздравяване, а напредва, бавно и стъпаловидно от ниско- и високостепенна цервикална лезия към рак на маточната шийка.
Гениталната HPV инфекция се приема за най-честата полово-предавана вирусна инфекция, с висока поразеност сред сексуално активните жени и над 75 - 80 % пожизнен риск от заразяване. На практика, почти всяка жена прекарва една или повече HPV инфекции, обикновено скоро след началото на сексуалния живот, като рискът нараства при по-голям брой партньори, общо и за конкретния период.Освен ефективното предаване, за широкото разпространение допринасят и особености на имунитета при HPV инфекциите, които протичат до голяма степен „скрито” от имунната система на макроорганизма (само при 50-60 % се установяват серумни антитела), тъй като имат локален характер - остават ограничени на ниво кожен и лигавичен епител.
Имунният отговор при естествената инфекция е типово специфичен, но не винаги има протективен характер, т.е. първичната инфекция с HPV не е последвана от изграждане на стабилен имунитет и жената не е предпазена от повторно заразяване със същия или други типове HPV. Това означава, че рискът от HPV инфекция и свързаните с нея предракови изменения и РМШ остава реален през целия период на сексуална активност на жената. По-голяма част от цервикалните HPV инфекции са временни и преминават без цитологични промени и клинична симптоматика.
В около 20 % от случаите обаче инфекцията не завършва със спонтанно оздравяване, а напредва бавно и стъпаловидно от ниско и високо степенна цервикална лезия към инвазивен карцином, т.е. РМШ. При нелекувани жени периодът между инфектирането и развитието на РМШ се измерва с десетилетия, обикновено 20-30 години.Тъй като честотата на HPV 4 инфекциите е най-висока във възрастовата група 16 - 20 години, най-засегнати от РМШ са жените над 40 години. Много рядко се наблюдават случаи на заболяването преди 30- годишна възраст.
Лечението на HPV е насочено към симптоматичната изява на вируса. Тъй като в повечето случаи такава липсва, инфекцията може да персистира с години, докато не причини трайни лезии и изменения на шийката. Затова тук ключова роля имат профилактиката и превенцията на вируса.
Превенцията срещу HPV включва: сексуално образование, отговорен сексуален живот, избягване на тютюнопушене, както и ваксиниране на момичетата преди започване на полов живот срещу два от най-рисковите щамове на вируса.
Всяка жена е възможно да развие рак на маточната шийка, като рискът се повишава с възрастта. Важно е болестта да се установи в ранен стадий, когато е напълно лечима. Много от раковите образувания на женската полова система са преканцерози или тумори от първа степен, които могат да бъдат отстранени хирургично, без да се налага последваща химиотерапия.
Можете да намалите рискoвете от развитие на рак на маточната шийка, като си правите редовни надеждни профилактични прегледи и скринингови тестове.
Профилактиката включва редовни посещения при акушер-гинеколог и ежегодна цитонамазка. При съмнителни резултати от цитонамазката е препоръчителен и HPV - ДНК тест, с който се установява наличие на ДНК на вируса. HPV тестът се препоръчва успоредно с цитонамазката, като двете изследвания не са взаимозаменяеми. При установена HPV инфекция след направена цитонамазка се извършва колпоскопия- специализирано гинекологично изследване, при което се прави детайлен оглед на състоянието на шийката на матката, влагалището и външните полови органи.
ПРЕВЕНЦИЯ
РИСКОВИ ФАКТОРИ
Доказването на вирусната етиология на дадено заболяване се явява достатъчна теоретична предпоставка за насочване на усилията към разработване на специфични антивирусни средства за профилактика и лечение. За разлика от актуалния пример с HIV инфекция (СПИН) и грип, при които вече има и се прилагат с много добър ефект лекарствени продукти с различни механизми на антивирусното действие, по отношение на HPV подобни опити остават засега безуспешни. Същевременно забележителен е напредъкът, постигнат в областта на ваксинопрофилактиката - публикуваните резултати от широки клинични проучвания на разрешените за употреба профилактични HPV ваксини убедително показват тяхната висока защитна активност.